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羅先生夫婦婚后多年未孕,，妻子因雙側(cè)輸卵管積水行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后積極試孕1年余仍未孕,，經(jīng)過2年多診治,，夫婦倆最終接受了“體外授精與胚胎移植技術(shù)”（IVF-ET,，俗稱“試管嬰兒”）助孕。夫婦倆抱著滿滿的希望在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了第一次“試管嬰兒”助孕,，新鮮胚胎移植失敗,，后又進(jìn)行了兩次冷凍胚胎移植仍未孕。夫婦倆鼓足勇氣再次行第二次“試管嬰兒”助孕,，接連的3次胚胎移植帶來的卻又是深深的失落,。2014年他們重燃希望來到了廣東省婦幼保健院生殖中心,，在劉風(fēng)華主任細(xì)心全面的檢查后，經(jīng)過第一周期的新鮮胚胎移植,，患者即成功妊娠,，最終分娩了一對健康的龍鳳胎。日前,，患者夫婦還特意從當(dāng)?shù)刳s來為劉風(fēng)華主任獻(xiàn)上了錦旗以示感謝,。

其實(shí)，工作中,，我們經(jīng)常遇到這樣的“反復(fù)種植失敗”的患者,，看到她們一籌莫展的臉，我們多么希望醫(yī)學(xué)是萬能的,，而事實(shí)是,，醫(yī)學(xué)是有限的。即使如此,，為了反復(fù)種植失敗的患者朋友們,，也為準(zhǔn)備進(jìn)行IVF助孕的朋友們，今天我們在這里還是談?wù)勥@“醫(yī)學(xué)的有限”,，談?wù)剰哪男┓矫婵梢蕴岣?ldquo;試管嬰兒”的成功率,。

十月懷胎，說明孕育胎兒的過程是漫長的,，而事實(shí)上,，這個過程遠(yuǎn)不止漫長，應(yīng)該說是由各個環(huán)節(jié)精細(xì)調(diào)控才能不出差錯的結(jié)果,。從精子與卵子結(jié)合形成受精卵,，進(jìn)而發(fā)育成胚胎，再到胚胎著床,、臨床妊娠（早期,、中期、晚期）,，最后瓜熟蒂落,。讓我們做個比喻，胚胎著床并妊娠的過程,，好比種子在土壤里生根發(fā)芽的過程,，胚胎是種子，內(nèi)膜是土壤,，子宮如房子,，而女性的內(nèi)環(huán)境（包括內(nèi)分泌、免疫,、凝血等）則是空氣,、水分,、氧氣等養(yǎng)分。如果這其中任何一方出現(xiàn)了問題都有可能不能正常妊娠,。胚胎需要經(jīng)過促排卵后獲取卵子在體外與男方精子受精而形成,，這是“試管嬰兒”助孕的主體部分，因此“試管”助孕前應(yīng)該先評估“土壤”,、“房子”“,、養(yǎng)分”是否處在利于“種子”生根發(fā)芽的狀態(tài)，然后再需要良好的卵子及精子形成優(yōu)質(zhì)的“種子”——胚胎,，這樣才能獲得更高的妊娠機(jī)會,。

肥沃的“土壤”是妊娠的重要條件

如果沒有“營養(yǎng)豐富”的土壤，種子是難以發(fā)芽的,。常見的子宮內(nèi)膜異常包

括：子宮內(nèi)膜息肉,、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜過薄或過厚,、子宮內(nèi)膜炎（結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎及非結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎）等。

子宮內(nèi)膜息肉就像“土壤”中的“石頭”,，其對生育的影響與“石頭”的大小,、數(shù)量及位置有很重要的關(guān)系。宮腔粘連是指由于各種因素導(dǎo)致子宮腔或者宮頸管內(nèi)膜基底層損傷后,，宮腔肌壁和/或?qū)m頸管相互粘連,。多次人流術(shù)、清宮術(shù),、子宮內(nèi)膜結(jié)核（不少曾有肺結(jié)核或盆腔結(jié)核病史）,、嚴(yán)重的子宮腔感染，子宮肌瘤剝出術(shù)或剖腹手術(shù)后,，都可損傷子宮內(nèi)膜,，發(fā)生宮腔粘連。子宮內(nèi)膜過薄或者過厚均可能影響到成功妊娠,。內(nèi)膜過?。壳安⑽葱纬山y(tǒng)一的認(rèn)識，但臨床上常以<7mm為標(biāo)準(zhǔn)）,，妊娠機(jī)會將下降,，但并不代表不能懷孕，已有文獻(xiàn)報道不少內(nèi)膜3.7-6mm的患者成功妊娠的案例,。普遍認(rèn)為導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過薄的原因主要為宮腔操作（如多次人流,、清宮術(shù)或者診刮術(shù)等）、克羅米芬,、長期應(yīng)用避孕藥,、子宮動脈的高血流阻力等,。既往認(rèn)為子宮內(nèi)膜超過16-18mm者對妊娠亦存在不利影響，可能存在內(nèi)膜的異常增生或者息肉,。然而現(xiàn)在不少文獻(xiàn)都報道,，在子宮內(nèi)膜形態(tài)正常的情況下，隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加,，妊娠率卻是增加的,。因此不能以子宮內(nèi)膜的厚度“一刀切式”地評估，更需要結(jié)合B超下的子宮內(nèi)膜形態(tài),。子宮內(nèi)膜炎按照病因可分為結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎和非結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎,，子宮內(nèi)膜這塊“土壤”在存在炎癥情況下可以產(chǎn)生各種毒素及殺傷細(xì)胞殺死精子，并能干擾胚胎著床及繼續(xù)妊娠而導(dǎo)致不孕或流產(chǎn),。輕度的結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎可能對內(nèi)膜造成的損傷尚可逆轉(zhuǎn),，但由于內(nèi)膜結(jié)核往往起病較隱匿，發(fā)現(xiàn)時不少已造成宮腔粘連等病變,，有可能導(dǎo)致生育能力的喪失,。

如何改善“貧瘠”的“土壤”？

針對這些異常,，宮腔鏡檢查常作為首選,，宮腔鏡可以在放大倍數(shù)的情況下更直觀清晰地觀察宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜病變，并能同時進(jìn)行治療及定點(diǎn)進(jìn)行內(nèi)膜活檢,，如進(jìn)行子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（因息肉容易復(fù)發(fā),，多主張電切術(shù)）、宮腔粘連分離,、子宮內(nèi)膜活檢等,。但由于宮腔鏡檢查相對昂貴，所以對于初次進(jìn)行“試管嬰兒”助孕的年輕患者,，廣東省婦幼保健院生殖中心常規(guī)通過B超引導(dǎo)下的宮腔造影對子宮內(nèi)膜進(jìn)行初步評估,，若發(fā)現(xiàn)異常者則再進(jìn)行宮腔鏡檢查。但對于那些多次移植失敗者,，即使超聲下宮腔造影沒發(fā)現(xiàn)問題,，仍建議進(jìn)行宮腔鏡檢查，以進(jìn)一步查找原因,。針對內(nèi)膜過薄者,，建議采用各種方法，盡量改善內(nèi)膜厚度,，同時改善內(nèi)膜血流,，比如通過使用改善內(nèi)膜厚度及血流的藥物如補(bǔ)佳樂、芬嗎通、促排卵藥物,、阿司匹林,、萬艾可、中藥等,；或者通過理療方法比如局部電生理治療,、針灸等。而對于子宮內(nèi)膜過厚者,，多需要進(jìn)行宮腔鏡檢查并活檢,，明確內(nèi)膜有無異常增生；而有些患者的子宮內(nèi)膜在月經(jīng)期仍較厚,，表明子宮內(nèi)膜剝脫不完全,，可以在月經(jīng)期進(jìn)行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)，并服用補(bǔ)佳樂進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備進(jìn)行冷凍胚胎移植,。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不少患者通過此方法均獲得成功妊娠,，其原理在于搔刮術(shù)能幫助剝落未能完全剝脫的內(nèi)膜，有利于新增生的內(nèi)膜能夠更加同步,，另外搔刮術(shù)后子宮內(nèi)膜局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng),，而這些炎癥因子（非子宮內(nèi)膜炎的炎癥因子）有利于促進(jìn)胚胎著床。

唯一的“房子”是否需要修理,？

子宮這棟“房子”,，負(fù)責(zé)接納胚胎并容受胚胎不斷長大至足月。如果“房子”不夠大或者存在一些畸形或者部分“墻壁”異常都可能影響到“種子”的生根發(fā)芽,。因此對于IVF助孕前的女性患者，均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行子宮大小及形態(tài)的評估,。對于子宮過小的女性往往意味著喪失了生育能力,，只有極少數(shù)患者可以通過藥物促進(jìn)子宮生長，最后仍有機(jī)會獲得妊娠,。臨床工作中,，我們更常見的是“墻壁”異常（子宮肌瘤、子宮腺肌癥等）及“房子”的畸形（子宮畸形）,。子宮肌瘤與懷孕生子之間的關(guān)系復(fù)雜,，需要根據(jù)不同情況（子宮肌瘤的大小、生長在子宮的部位,、生育史等）,，區(qū)別對待。對位于子宮腔內(nèi)的粘膜下肌瘤,，由于有可能妨礙未來的胚胎著床或?qū)е铝鳟a(chǎn),。因此無論有無癥狀（通常有月經(jīng)過多或者月經(jīng)淋漓不盡的癥狀），都建議在懷孕前先進(jìn)行處理。目前認(rèn)為,，黏膜下肌瘤最好通過宮腔鏡進(jìn)行手術(shù),。如果子宮肌瘤直徑超過4厘米的肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤多主張先剔除子宮肌瘤后再懷孕。如果肌瘤位于子宮的下端,，即子宮頸,、或者其他部位的子宮肌瘤直徑小于4厘米，但患者有不孕史或多次自然流產(chǎn),、或找不到其它明確原因時,，特別是接受“試管嬰兒”助孕的患者多次胚胎移植失敗的，建議先做子宮肌瘤剔除,，然后懷孕,。針對一些卵巢功能已減退的患有肌瘤的患者，多主張先行促排卵取卵后形成胚胎,，并行胚胎冷凍,，待剔除子宮肌瘤后再根據(jù)具體情況適時妊娠。子宮畸形中常需要手術(shù)矯正的類型有不全/完全子宮縱膈,、某些單角子宮合并殘角子宮,。由于子宮腺肌癥難以完全清除病灶，只有部分在做腹腔鏡檢查時同時行子宮腺肌癥減灶術(shù),，大多是通過采用藥物抑制腺肌癥病灶,，如采用超長方案（注射2-3次達(dá)菲林），以盡量改善患者的內(nèi)環(huán)境,，提高妊娠機(jī)會,。

 “養(yǎng)分”應(yīng)該如何“調(diào)配”？

     胚胎著床并繼續(xù)妊娠需要的“養(yǎng)分”,，不局限于小小的子宮,，而是與母體的整體內(nèi)環(huán)境息息相關(guān)。常見影響到妊娠的多余的“養(yǎng)分”有：內(nèi)分泌異常,、子宮內(nèi)膜異位癥,、輸卵管積水、母體的免疫異常及凝血功能異常,。常見的內(nèi)分泌異常包括甲狀腺功能異常,、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等,，因此在進(jìn)行“試管”助孕前應(yīng)先盡量進(jìn)行相關(guān)排查,。其中，多囊卵巢綜合征是一種發(fā)病率高,、異質(zhì)性高的疾病,，很多患者都存在不同程度的黃體生成素高,、雄激素過高、胰島素抵抗等情況,，特別對于胖型患者,。若有這些異常，建議患者先減重,、服用達(dá)英-35,、二甲雙胍等藥物治療2-3周期后再適時進(jìn)入“試管”周期，這樣有利于提高妊娠機(jī)會,，不然還可能增加流產(chǎn)機(jī)會,。子宮內(nèi)膜異位癥可以通過多方面影響卵子質(zhì)量及子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，因此對于部分有明顯痛經(jīng),、較大的卵巢巧克力囊腫（大于4cm）的患者,，我們建議可先行腹腔鏡檢查，盡量去除內(nèi)異病灶,，改善盆腔內(nèi)環(huán)境,，以期自然懷孕或者提高“試管”助孕成功率。輸卵管積水亦是臨床很常見的問題,，積水可以通過輸卵管倒流入宮腔,，由于積水含有很多毒素物質(zhì)，將降低子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力,，而且還有殺胚的作用,。對于中重度的輸卵管積水，多主張先腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎+遠(yuǎn)端造口術(shù)或者輸卵管近端介入栓塞術(shù),，阻斷積水倒流的通路,，以減少積水對妊娠的影響。免疫異常是指機(jī)體自身產(chǎn)生了對抗自身組織的抗體,，這些抗體可能影響懷孕或造成流產(chǎn),，常見的免疫異常指標(biāo)有抗甲狀腺相關(guān)抗體、抗核抗體,、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗心磷脂抗體,、抗精子抗體,、T淋巴細(xì)胞比例、封閉抗體,。這些指標(biāo)并非絕對影響懷孕,，但對于多次胚胎移植失敗或者多次自然流產(chǎn)的患者，這些指標(biāo)則凸顯了意義,。相應(yīng)的治療方案包括糖皮質(zhì)激素,、第三方淋巴細(xì)胞免疫療法（俗稱“免疫治療”）、阿司匹林、肝素,、免疫球蛋白等,。凝血功能異常，主要是指凝血功能亢進(jìn),，也就是醫(yī)學(xué)上“高凝狀態(tài)”或“易栓癥”,，主要表現(xiàn)在局部的微小血管的血流減少、緩慢,，容易形成微血栓,，進(jìn)而影響妊娠或?qū)е铝鳟a(chǎn)。臨床上,，有很多指標(biāo)來評估凝血功能異常,，同樣對于多次胚胎移植失敗或者自然流產(chǎn)史者，主張進(jìn)行凝血功能篩查,。治療上主要是以阿司匹林,、肝素治療。在臨床工作中,，由于各種條件的限制,，所有這些“養(yǎng)分”指標(biāo)均提前進(jìn)行排查處理是不實(shí)際的，因此應(yīng)該有的放矢地進(jìn)行,，這樣才能更好調(diào)配出“種子”需要的“養(yǎng)分”,。

     優(yōu)質(zhì)“種子”是如何煉成的？

     女方的卵子及男方的精子結(jié)合后形成受精卵并進(jìn)一步發(fā)育成胚胎,，因此優(yōu)質(zhì)“種子”的煉成需要優(yōu)質(zhì)的卵子和精子,。卵子質(zhì)量與年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，隨著年齡的增長,，女性生育力逐漸下降,，35歲以后開始加速，38歲以后更加明顯,，卵子也逐漸變“老”,，質(zhì)量下降。因此如果多年不孕的患者應(yīng)該盡早到正規(guī)醫(yī)院就診行不孕的全面檢查,，若需要行“試管”助孕,，趁年輕才是更好的選擇。對很多高齡女性,，或者卵巢功能提前減退的女性,，一些藥物或許能起到一定的改善作用，如維生素E,、生長激素,、DHEA等,。“試管嬰兒”助孕需要應(yīng)用藥物進(jìn)行促排卵治療，以期獲得合理數(shù)量及優(yōu)質(zhì)的卵子,，若采用了不合理的促排卵方案,，或扳機(jī)時機(jī)（俗稱“夜針”）及取卵時機(jī)不合理，或醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足,，均可能影響卵子的數(shù)量及質(zhì)量,，因此關(guān)注每一個環(huán)節(jié)很重要。取出的卵子在體外與精子結(jié)合后形成的胚胎需在體外繼續(xù)培養(yǎng)幾天,，培養(yǎng)環(huán)境的好壞直接關(guān)系到“種子”的質(zhì)量,。對既往曾有“試管”助孕失敗的患者，改變促排卵方案或許是一條康莊大道,。還有一些患者雖然很年輕,，但改善各種方法后獲取的卵子質(zhì)量均很差，這需要排除工作生活環(huán)境中外在的污染物,、不良的生活作息習(xí)慣等,，并盡量改善這些情況后再嘗試助孕。男性的因素亦不可忽視,，特別是精子DNA碎片,，碎片率高者容易出現(xiàn)胚胎質(zhì)量差，胚胎不著床,，或者著床后流產(chǎn),。因此對于男性患者，亦應(yīng)全面查體,，改善生活作息習(xí)慣（如戒煙,、戒酒、少熬夜等）,，多食用富含維生素及鋅的食物,，并可以通過藥物改善精子質(zhì)量。如此全方面調(diào)節(jié),，優(yōu)質(zhì)“種子”才會更容易煉成,。

    總之，妊娠其實(shí)是一個非常復(fù)雜并精細(xì)的過程,，需要良好的“土壤”,、“房子”、“養(yǎng)分”,、“種子”,，這些一樣都不能少,！

針對以上種種因素,，生殖?？频尼t(yī)生需要全面而細(xì)致的采集患者的病史，通過充分的檢驗(yàn)檢查評估患者可能影響妊娠的因素,，進(jìn)而制定診療方案,。廣東省婦幼保健院生殖中心在劉風(fēng)華主任的領(lǐng)導(dǎo)下，秉承“細(xì)節(jié)決定成敗”的理念,，關(guān)注患者的每一個細(xì)節(jié),，注重診療的每一個環(huán)節(jié)，不斷改善胚胎培養(yǎng)環(huán)境（番禺新院區(qū)）,，不斷加強(qiáng)管理,，并通過開辦各種學(xué)習(xí)班、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方式提高全體醫(yī)務(wù)人員的診療經(jīng)驗(yàn),，近年來中心的“試管嬰兒”助孕成功率逐年攀升,，整體平均妊娠率從50%到現(xiàn)在55%以上，年輕患者高達(dá)64%,，囊胚移植的妊娠率則可以達(dá)到70%以上,。但在不孕癥成為全球第三大疾病的今天，我們?nèi)匀沃氐肋h(yuǎn),。