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廣東省婦幼保健院 林惠芳

指導(dǎo)：廣東省婦幼保健院 放射科 葉志球主任醫(yī)師

       王女士3年前生第一個(gè)孩子的時(shí)候是剖宮產(chǎn)的,，最近她又懷上了第二胎,，停經(jīng)80多天時(shí),，因陰道少許出血,，到附近的醫(yī)院打了黃體酮后,，出血停止,，但是過了不到一個(gè)星期，她又再次出現(xiàn)了陰道不規(guī)則流血,，于是便開始警惕起來,，在家人的陪同下來到了省婦幼。醫(yī)生經(jīng)過檢查后告訴王女士及其家人,，這不規(guī)則流血不是先兆流產(chǎn),，而是子宮疤痕妊娠導(dǎo)致的,。并建議王女士盡早終止妊娠，否則,，隨著妊娠的進(jìn)展,，絨毛侵入子宮肌層，就有可能出現(xiàn)子宮破裂,、大出血,，甚至危及生命。但又因?yàn)樽訉m切口妊娠孕卵著床部位的肌層非常薄弱,，如果盲目刮宮的話,，也有可能會(huì)使血管不能閉合而導(dǎo)致大出血。為了保全子宮,，減少出血量,，王女士在醫(yī)生的安排下行了子宮動(dòng)脈介入治療，術(shù)中出血少,，病理結(jié)果示絨毛植入,，絨毛退化。術(shù)后一周復(fù)查血β-HCG恢復(fù)正常,，術(shù)后1個(gè)多月,，王女士已經(jīng)基本恢復(fù)了正常。

       剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠是指絨毛種植于剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處,，妊娠物完全位于子宮腔外,，周圍被子宮肌層及纖維疤痕組織所包圍，是異位妊娠的一種特殊的類型,，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,。

       引起剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠的原因，比較多的是認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后破壞了子宮壁,，使子宮肌層連續(xù)性中斷,，形成與宮腔相同的細(xì)小裂隙與竇。當(dāng)再次妊娠時(shí),，受精卵通過竇道侵入疤痕處肌層內(nèi)種植,，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛侵入子宮肌層,，就有可能引起胎盤粘連,，穿透子宮壁而引起子宮破裂、大出血,，甚至危及生命,。因此，對于有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí),，應(yīng)警惕子宮疤痕妊娠的可能,，一旦停經(jīng)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血時(shí),，宜早期行超聲或MRI檢查，當(dāng)確診為子宮疤痕妊娠時(shí),，建議應(yīng)盡早終止妊娠,。但又由于子宮疤痕妊娠臨床表現(xiàn)無特殊性，停經(jīng)后的陰道不規(guī)則流血常被誤以為是宮內(nèi)早孕,、先兆流產(chǎn),、稽留流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,、宮頸妊娠等而給予了不及時(shí),、不恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/span>

       對于子宮疤痕妊娠的處理，主要目的在于及時(shí)終止妊娠,、防止子宮破裂,、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但需要提醒注意的是,，由于子宮切口妊娠孕卵著床部位的肌層非常薄弱,，如果盲目刮宮的話，就有可能會(huì)因血管不能閉合而導(dǎo)致清宮過程中出現(xiàn)致命性大出血,，因此一般不提倡貿(mào)然行清宮術(shù),。當(dāng)確診為子宮疤痕妊娠后，要根據(jù)部位,、孕囊侵入子宮壁的深度及病灶等,，以及患者對生育的不同要求來制定適宜的處理方案。

       在治療上,，藥物的保守治療雖然可以避免不必要的手術(shù),，保留患者的生育功能，但是耗時(shí)較長,，局部包塊吸收較慢,。而開腹局部病灶切除術(shù)雖然可以在切除疤痕處妊娠物的同時(shí)，也清除與宮腔相連的腔隙或竇道,，減少了再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等特點(diǎn),。

       為了為患者贏得治療時(shí)間,，減少術(shù)中出血量及滿足患者的生育需求，目前也可考慮介入治療,。據(jù)葉志球主任介紹，它主要是在術(shù)前經(jīng)過超聲,、MRI作出明確診斷后,，通過采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注氨甲喋呤,，同時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，使藥物迅速到達(dá)孕囊局部,，一方面可以阻斷孕囊血供,，達(dá)到迅速殺死胚胎的目的，另一方面,，藥物及明膠海綿栓塞劑并不破壞輸卵管壁組織和干擾管壁修復(fù),，可有效保持其通暢，最大限度地減少或防止孕囊破裂引起的致命性大出血,。最后在48小時(shí)后在B超的引導(dǎo)下行清宮術(shù),，將不可視的刮宮術(shù)變?yōu)榭梢暤模@就可以大大地減少子宮穿孔及吸宮不全的可能,。從目前省婦幼已經(jīng)實(shí)施的100多名子宮疤痕妊娠的介入治療手術(shù)來看,，術(shù)后的效果均比較理想，它不僅可以成功地保留子宮,，而且降低了病死率及各種并發(fā)癥發(fā)生的可能,，縮短了手術(shù)及住院時(shí)間，值得臨床推廣,。